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【央视新闻客户端】

　　来源：北京金融法院

　　北京金融法院将提高办案质量、打造精品案件作为审判执行工作的重要导向，高水平搭建金融审判智库平台，加强金融类案标准化审理，建立规则创设类案件管理、典型案例发布等系列制度规范。在金融法院受理的案件中，新类型金融纠纷比较集中，重大疑难复杂案件占比较高，其中不乏具有广泛社会影响力的典型案件。今天“金典案例”栏目推出一期责任保险合同纠纷的典型案例，供读者品鉴。

　　保险合同签订后对工种认定的单方解释不能限制被保险人权益

　　——某保险公司与某公司责任保险合同纠纷案

　　基本案情

　　甲公司作为投保人在某保险公司处投保《雇主责任保险》，约定投保人和用人单位作为共同被保险人，合同第十二款特别约定：如出险时所从事的工作与投保工种不符，保险人不负责赔偿。甲公司在上述特别约定处以及《投保人声明》处盖章，投保清单序号43为祁某某，工种是“钢结构安装”，用人单位为某公司。祁某某在某公司承包的工程项目中从事粉刷钢结构框架时，因安全带脱钩导致摔伤，后因抢救无效死亡。经某公估公司勘查查明，祁某某的工作内容是对钢结构进行除尘防锈等，推定本次事故系因未遵守高空作业标准造成，且祁某某事发时从事的高空防腐工作与保单载明的钢结构安装不符，故建议某保险公司拒赔。后，某公司向某保险公司申请理赔，某保险公司认为祁某某工作时未全程系好安全带且实际工作和投保工种不符，属于保险除外责任，故不予理赔。

　　裁判结果

　　法院经审理认为，保险机构作为专业的机构，如果认为“钢结构除尘防锈”工作不属于“钢结构安装”工种的内容，应当有明确的依据，在没有明确的规范或者其他依据表明事故发生时祈某某从事的工作属于其他工种，或者与投保工种存在显著差异的情况下，应认定未明显违反保险合同的工种约定。此外，《公估报告》根据事发现场安全措施情况，推测祈某某在高空作业时存在不正确使用安全带、未正确使用安全绳等行为导致掉落死亡，并未对事故发生的原因作出唯一性的认定。祈某某投保工种为“钢结构安装”，从事该工种的人员是否必须取得高空作业证，保险公司未对此要求或说明。基于事发时的情况，致死原因是未取得相关资质还是意外，最终无法明确认定，故综合上述情况，不能认定该事故发生属于保险合同约定的免责情形，判决某保险公司向某公司支付保险金。

　　典型意义

　　雇主责任险中，保险合同对职业类别的界定对保险理赔具有一定影响。因此，故保险机构在核保过程中，应注重对雇员所从事工种的审查。同时，保险机构对工种的认定需基于行业规范或合同明确约定，不能仅以事后单方解释限制投保人权益。本案中，“钢结构除尘防锈”是否属于“钢结构安装”工种，保险公司未能提供职业分类标准或合同条款的细化说明，故无法免除保险公司的赔偿责任。此外，案涉《公估报告》系基于推测出具的拒赔建议，并未形成唯一性结论，故保险机构不能依此主张免责，本案裁判亦强调“可能性”不能成为“唯一性”结论的证明标准，避免保险机构通过技术性报告转嫁风险。

　　本案体现了司法实践保护保险消费者合法权益和严格审查保险机构专业义务的平衡，有助于提升保险机构的专业化服务水平，推动保险行业规范化发展，促进保险市场的公平诚信运行。